中医病历书写范文,病历二则

笔者身处邢台市,2024年冬季治疗了很多感冒患者,其症状大抵相似,初起干咳、少痰,伴有咽干、咽痛、鼻塞等症状,此时辩证为燥邪犯肺证,选用桑杏汤加一些对症治疗的药物,服用3至5天基本可以痊愈;有的患者未及时治疗或治疗不当,病情会进一步发展,出现发热、咯黄痰等症状,此时辩证为肺胃热盛证,选用麻杏石甘汤加一些对症治疗的药物,服用了至5天基本可以痊愈。试举两案以验证之。

病例1:患者xx,女,35岁,就诊于2024-12-18。主诉:咽干2天。现病史:患者咽干2天,饮不解渴,轻微咽痛,咳嗽,无痰,鼻塞流清涕,舌尖红苔薄白,脉数、一息五至。

辩证:燥邪犯肺证。

处方:桑叶10g,苦杏仁10g,浙贝母10g,北沙参10g,炒栀子10g,生地黄20g,牛蒡子10g,薄荷10g(后下),辛夷10g,白芷10g 3剂

嘱患者多饮水。患者服药3剂后诸证减轻,未变更处方,又予3剂,服完后痊愈。

病例2:患者xxx,男,14岁,就诊于2024-12-29。患者系初中生,平时住校,周末回家时前来就诊,就诊时感冒已有5天。现证:发热,体温37.6℃,咳嗽,咯黄痰,胸胁部位轻微疼痛,咽干咽痛,鼻塞,大便干燥,舌质红苔薄黄,脉浮数有力、一息五至。

处方:薄荷10g(后下),苦杏仁10g,生甘草5g,生石膏30g,生地黄20g,牛蒡子10g,延胡索10g,浙贝母20g,瓜蒌10g,白芷10g 3剂患者服药3剂后仅余轻微咽干之症状,嘱其多饮水以善后。

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